Kranskärlen i hjärtat
Sammanfattat Prinzmetals variantangina är ett ovanligt tillstånd med så extrem kärlspasm att kranskärlen intermittent ockluderas helt.
Vad är kärlkramp och varför drabbas man?
Den kliniska bilden inkluderar övergående anginasmärta, ofta morgontid utan ansträngning; samtidigt syns oftast uttalad ST-höjning på EKG. Behandling med kalciumflödeshämmare och nitroglycerin brukar ha god effekt. Rökstopp och statinbehandling förbättrar långtidsprognosen. Hjärtats kranskärl har likt övriga artärer i kroppen förmåga att kontrahera och relaxera för att reglera blodflödet till vävnaden.
När dessa reglermekanismer inte fungerar kan vasospasm uppstå, vilket numera anses vara en viktig bidragande orsak i många fall av ischemisk hjärtsjukdom [1]. En ytterlighet är Prinzmetals variantangina, ett ovanligt tillstånd vid vilket kraftig kärlspasm ockluderar kranskärlen utan att det föreligger någon tromb eller signifikant stenos [2]. Nedan beskrivs ett fall av detta ovanliga tillstånd hos en relativt ung patient, som dessutom komplicerades av en hjärtinfarkt och mycket svårtolkade takykardier.
Anginasmärta i vila Prinzmetals variantangina karaktäriseras vanligen av anginasmärta i vila eller vid endast lätt ansträngning till följd av spasm i ett eller flera av hjärtats kranskärl. Kärlspasmen, som typiskt sett är mycket uttalad och varaktig, kan vara associerad med kallsvettningar, yrsel, kräkningar och synkope [3]. Långtidsregistreringar har dock visat att de flesta vasospastiska episoderna är asymtomatiska [2].
Ofta uppvisar kranskärlsspasmen en tydlig dygnsvariation, där episoder under natt och morgon är vanligast. Koronar vasospasm kan i uttalade fall resultera i hjärtinfarkt, men dessa är vanligtvis begränsade jämfört med infarkter som är orsakade av arterio-skleros eftersom blodflödet i regel återställs efter att spasmen avtagit [4]. Andra kända komplikationer är arytmier av olika slag såsom AV-block, ventrikeltakykardi och ventrikelflimmer [2].
Hjärtinfarkt
Såväl ett som flera kranskärl kan vara drabbade, och det har visat sig att variantangina med spasm i flera av hjärtats kärl är associerat med en högre förekomst av komplikationer och en sämre prognos [2]. Patogenesen bakom spasm i kranskärlen är inte helt klarlagd. En mängd olika faktorer reglerar myokardiets blodförsörjning i normalfallet. Ökad metabolism, otillräckligt blodflöde eller lågt syrgastryck i blodet leder till vasodilatation genom att minska den intracellulära koncentrationen av kalcium i kärlens glatta muskelceller.
Hur de cellulära mekanismerna för lokal reglering av blodflödet fungerar är inte fullt utrett men adenosin, slutprodukten i ATP-metabolismen, anses ha en roll [5]. En särskilt viktig mediator för vasodilatation i kranskärlen är kvävemonoxid NO , som har en mycket potent effekt. Endotelet i kranskärlen producerar NO dels som svar på ökad mekanisk stress vid ökat flöde, dels efter receptorbindning av bland annat muskarinreceptorer, vilka stimuleras av acetylkolin frisatt från vagusnerven [5].
Även det sympatiska nervsystemet medierar vasodilatation på grund av den övervikt av beta-adrenerga receptorer som finns i kranskärlen [5].
Hjärta–Kärl
Den primära bakomliggande orsaken till koronar vasospasm anses vara överreaktiv glatt muskulatur [3]. Kärlen kontraheras normalt genom att kalcium i komplex med kalmodulin aktiverar G-proteinkopplade receptorer, vilket leder till aktivering av aktin—myosinfilamenten varpå kärlen konstringerar [2]. Förändringar i denna signalkaskad kan leda till att kranskärlen överreagerar på endogena vasokonstriktorer [3].
Det autonoma nervsystemet anses också vara betydelsefullt; exempelvis tillskrivs den tydliga dygnsvariationen för variantangina förändringar i vagustonus i samband med vila och sömn [3].
Sällsynt sjukdom orsakad av spasm i kranskärlen
Utöver ett flertal kroppsegna faktorer och fysiologiska förändringar kan spasm i kranskärlen utlösas av droger, varav kokain är särskilt känt för detta, men även alkohol och läkemedel såsom vissa cytostatika och antibiotika kan i vissa fall leda till spasm [4]. Rökning den enda klassiska riskfaktorn Endoteldysfunktion anses bidra till variantangina genom att predisponera för spasm i de drabbade kärlen.
Hos patienter med variantangina kan acetylkolin utlösa vasospasm -i stället för NO-medierad vasodilatation, sannolikt genom direkt stimulering av kärlens glatta muskelceller [3]. Samstämmigt med detta har en studie visat att den flödesmedierade frisättningen av NO från endotelet kan vara nedsatt hos patienter med variantangina [6]. Endoteldysfunktion leder dessutom till förändringar i signalkaskaden för kärlkontraktion [2] och endoteldysfunktion kan på så vis direkt predisponera för vasospasm [3].
Andra faktorer som kan ha en roll i patogenesen är låggradig inflammation, oxidativ stress, genetisk predisposition samt faktorer som påverkar kalciumflödet i endotelcellerna, till exempel magnesiumbrist [3]. Således finns det sannolikt en stor variation vad gäller underliggande mekanismer för kranskärlsspasm, både hos den enskilda patienten och mellan olika patienter med variantangina [3].
Skillnaderna i patogenes mellan variantangina och annan ischemisk hjärtsjukdom innebär att även kliniska riskfaktorer skiljer sig. Med ett viktigt undantag tycks det inte finnas någon korrelation mellan variantangina och klassiska riskfaktorer för hjärt—kärlsjukdom såsom högt blodtryck, diabetes och högt LDL-kolesterol [7, 8]. Det mycket slående undantaget är rökning där det finns en väldigt stark korrelation; 60—91 procent av alla patienter med variantangina är eller har varit rökare [7—9].
Diagnosen variantangina ställs betydligt oftare i Japan än i västvärlden [2].