Bäckenbotteninflammation
Kronisk abakteriell prostatit/ kroniskt bäckensmärtsyndrom
Defekt smärtinhibition har en större förklaringspotential. Eftersom bäckenbottenmuskulaturen ofta är involverad med ömhet och utstrålande smärtor, bör den palperas och muskelsmärta identifieras. Behandlingen bör individualiseras, och en patient med mer uttalade smärtor bör utredas och behandlas som en kronisk smärtpatient. Den man som drabbats av kronisk abakteriell prostatit har oftast inte fått vare sig en bra förklaring till eller en mer effektiv behandling av sina besvär; det gäller inte minst smärtorna, som kan vara invalidiserande [1, 2].
Denna frustration delas med behandlande läkare, som har haft svårt att förklara hur sjukdomen uppkommit, inte kunnat kurera den eller ge en mer effektiv symtomlindring [3]. Även om inte några dramatiska genombrott gjorts, har vi under de senaste åren fått en avsevärt bättre bild av hur och varför vissa män drabbas och hur behandlingen ska läggas upp [4, 5]. Detta är en kunskap som behöver spridas inom sjukvården, eftersom tillståndet är långtifrån ovanligt; livstidsincidensen hos vuxna män har angivits till drygt 10 procent [6].
I Sverige handläggs den absoluta merparten, speciellt initialt, av allmänläkare. Senare under sjukförloppet brukar urolog inte sällan kopplas in för att utesluta annan orsak till symtomen [7]. Kroniskt bäckensmärtsyndrom Under senare år har det blivit alltmer uppenbart att det inte är en kronisk infektion, och bara ibland en inflammation i prostata, som är orsaken [5, 8].
Besvären kan visserligen initieras av en infektion, men den är alltså inte förklaringen till de persisterande symtomen. Detta till skillnad från kronisk bakteriell prostatit, som är förenad med bakteriuri och där sjukhistoria och symtombild är helt annorlunda [9]. Vad som också framkommit är att bäckenbottnens muskulatur ofta är involverad i och orsak till symtomen [10]. Sannolikt är det en kronisk kontraktion, en spasm i muskulaturen, som ger upphov till smärtorna och den uttalade ömheten som kan påvisas vid palpation per rektum [11].
Mycket talar för att en liknande benämning bör införas även i Sverige.
Ont i bäckenet – om leder och muskler som kan skapa smärta
Enligt NIH:s National Institutes of Health klassifikation av prostatiter motsvaras kronisk abakteriell prostatit av prostatit typ III a och b, där a och b skiljer sig avseende antalet vita blodkroppar vid mikroskopi av exprimat från prostata. Denna indelning är arbiträrt tillkommen och saknar klinisk relevans [13]. Denna beteckning innefattar även det som tidigare betecknats som prostatodyni män med symtom men utan palpationsöm prostata.
Smärtorna kan vara mycket påtagliga Karakteristiskt för tillståndet är smärtor i perineum, skrotum, ljumskar, ländrygg och suprapubiskt, sveda vid miktion, imperativa trängningar och smärtsamma ejakulationer. Nedsatt libido och erektil dysfunktion sekundärt till smärtorna är inte heller ovanligt [15]. Symtomen varierar i intensitet med vecko- till månadslånga skov, mest uttalade under den kalla årstiden.
Värme inklusive vistelse i varma länder brukar ge en påtaglig förbättring [16]. Den interindividuella variationen i symtombild och inte minst symtomintensitet är stor. Många lever i en permanent oro för ett recidiv och tvingas avstå från sina fritidsaktiviteter och leva ett inrutat liv för att inte ådra sig ett [2]. Då är också behovet av stöd och bekräftelse, inte minst från sjukvården, som störst [2].
Detta tenderar att vidmakthålla smärtan [17] och bör identifieras, vilket kan ske med frågeformulär som Coping strategies questionnaire [18]. Symtom som förvärras vid kyla Symtomen kan starta abrupt både i samband med vad som tolkas som en akut urinvägsinfektion och i samband med avkylning. Lika ofta kan symtomen komma mer gradvis utan någon direkt förklaring.
Bäckenbottenmuskulaturen är involverad palpationsöm hos mellan en tredjedel och hälften av de drabbade männen [4, 18], och sannolikt kan problemet starta där Figur 1. En kramp i musklerna sekundärt till stress, långvarigt tryck sittande eller avkylning är möjliga orsaker till smärtorna och ömheten. De praktiska implikationerna av denna dysfunktionella smärtmodulering är stora, inte minst för den ökade patientförståelse det ger och den avgörande betydelse det har för behandling och uppföljning vid kronisk smärta [22].
För att denna störda smärtmodulering ska uppkomma »krävs« rimligen någon form av genetisk predisposition. Att så är fallet kan misstänkas vid mer uttalade miktionsproblem, och diagnosen verifieras med en urodynamisk undersökning [23, 24]. Träning med biofeedback har beskrivits ge en påtaglig förbättring [24, 25]. Det finns följaktligen ett klart behov av en indelning i kliniskt relevanta fenotyper, inte minst för att kunna individualisera behandlingen på ett mer systematiskt sätt.
Detta har verifierats i en nyligen genomförd svensk studie, där också smärtkatastroftänkande visade sig vara starkt kopplat till upplevd smärta [18].